Sindromul hipoton

March 19, 2018 | Author: Alina Grosu | Category: N/A


Comments



Description

SINDROMUL HIPOTON TONUSUL MUSCULAR: • Starea de contracţie permanentă a muşchiului în repaus.• Este rezultatul echilibrului între circuitul tonigen şi cel corector, acestea fiind supuse influenţelor de la nivelul scoarţei cerebrale, trunchiului cerebral, sistemului extrapiramidal, cerebelului. • Elemnetul fundamental al activităţii tonigene este reflexul miotatic EVALUAREA TONUSULUI MUSCULAR Examenul tonusului muscular trebuie să se efectueze la un copil traz, liniştit, care prezintă un grad oarecare de motilitate spontană. Examenul tonusului muscular cuprinde: • tonusul de repaus • tonusul postural • tonusul de acţiune Tonusul de repaus se referă la: • consistenţa muşchiului, apreciată prin palpare şi prin inspecţie (exagerarea reliefului muscular sau etalarea muşchiului, după cum este vorba de hiper- sau hipotonie); • extensibilitatea, cercetată prin mobilitatea pasivă (în caz de hipotonie musculară extensibilitatea este crescută; în hipertonie se întâmpină o rezistenţă crescută); • pasivitate, testată prin proba de balotare a membrelor (pasivitatea se poate evidenţia şi la examinarea reflexului rotulian). Tonusul postural se examinează prin: • Cercetarea reflexelor de postură Tonus postural normal permite sugarului: - susţinerea capului câteva secunde la 1 lună şi permanent la 3 luni; - susţinerea în şejut cu sprijin la 6 luni şi fără sprijin la 8 luni; - susţinerea în picioare cu sprijin la 10 luni şi fără sprijin la 12 luni; - instalarea mersului înainte de 18 luni Tonusul de acţiune se observă în timpul mişcărilor voluntare. TULBURĂRILE TONUSULUI MUSCULAR Tulburările tonusului muscular sunt reprezentate de hipertonia musculară şi de hipotonia musculară. • Hipertonia musculară apare sub formă de: - spasticitate (hipertonie piramidală); - rigiditate (hipertonie extrapiramidală); - rigiditate de decerebrare - contractură “reflexă”. Hipotonia musculară se caracterizează prin flaciditatea maselor musculare şi rezistenţă minimă la mobilizarea pasivă. CIRCUMSTANŢE DE APARIŢIE A HIPOTONIEI Afectarea acută/progresivă localizată: Cerebral Medular Unitate motorie HIPOTONIA DE CAUZĂ CENTRALĂ/CEREBRALĂ • • • • • • Boli cromozomiale: Sindrom Prader-Willi Trisomii Encefalopatii cronice nonprogresive: Malformaţii cerebrale Detresa perinatală Dezordini postnatale Boli peroxizomale: Sindromul cerebrohepatorenal (sind. Zellweger) Adrenoleucodistrofia neonatală Alte defecte genetice: Disautonomia familială Sindromul Lowe (oculocerebrorenal) Anomalii metabolice Hipotonia congenitală benignă • HIPOTONIA DE CAUZĂ MEDULARĂ Mielopatia hipoxic-ischemică Injuria medulară: prezentaţia pelviană prezentaţia craniană HIPOTONIA SECUNDARĂ AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORII • Boli/afecţiuni ale cornului medular anterior: • Boli/afecţiuni ale trunchiurilor şi rădăcinilor nervoase prezentaţia. . : vârsta debutului simptomelor.Deformările articulare fixe. prezente de la naştere (artrogripoza). . . . la vârsta respectivă).Ţipătul copilului poate să fie slab. : studiul sarcinii şi al naşterii (calitatea mişcărilor fetale. din punct de vedere motor. • Examenul clinic .Postura de repaus a nou-născuţilor şi sugarilor hipotoni este similară indiferent de boala de fond (postură de “picior de broască”).Bolnavul este anormal de moale.). indică o hipotonie intrauterină DG: Hipotonie “non sau discret paralitică” sau hipotonie “paralitică” . staţiunea în picioare sau mersul). . .Copiii care nu se mişcă spontan. semnele de suferinţă fetală cronică/acută etc. .• Boli/afecţiuni ale transmitrii neuromusculare • Boli/afecţiuni musculare ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI ÎN FAŢA UNEI HIPOTONII (1) • Anamneza: depistarea cazurilor similare în antecedentele heredo-colaterale.Tonusul variază la copil în raport cu vârsta (hipotonia este apreciată în raport cu ceea ce ar trebui copilul să facă.Alimentaţia se realizează cu dificultate. statul în şezut.Întârzierea achiziţiilor posturale (susţinerea capului.Slăbiciunea musculaturii toracice este caracterizată prin apariţia unei respiraţii paradoxale şi prin pectus excavatum. iar occiputul este turtit. : evolutia şi severitatea simptomelor. regurgitaţiile şi aspiraţia se asociază frecvent. prezintă frecvent o zonă de alopecie la nivelul scalpului occipital. . exagerate .Hipotonie paralitica FORŢĂ MUSCULARĂ DIMINUATA: Afectare a SNP: HIPOTONIE GLOBALĂ: amiotrofie. areflexie. TC. RMN. LCR. VCN. Hipo sau hipertonie a membrelor.ROT vii. QI. vizual) HIPOTONIE “NON SAU DISCRET PARALITICĂ“ (LEZIUNE A NEURONULUI MOTOR CENTRAL) Caractere generale: . Afectare intelectuală. Biopsie musculara Hipotonie non sau discret paralitică FORTA MUSCULARA NORMALĂ: Afectarea SNC HIPOTONIE AXIALĂ: Hipo sau hipertonie posterioară.asocierea cu diferite disfuncţii cerebrale ± dismorfism facial ± malformaţii viscerale . bilanţ auditiv. deformări osteoarticulare In: Neuropatii motorii Neuropatii senzitivo-motorii Miopatii Investigatii: CPK. Convulsii In: Encefalopatie cronică fixă sau progresivă Investigatii: (EEG. tulburări vasomotorii. Sindrom cerebelos. EMG. • • • • • ROT diminuate sau absente.mişcări anormale Tablouri clinice variate: . Sindrom piramidal sau extrapiramidal.hipotonie axială + tulburări de echilibru şi de coordonare Hipotoniile “paralitice” = Sindrom de neuron motor periferic.hipotonie axială + hipertonie a membrelor de tip piramidal .hipotonie axială + hipertonie de tip extrapiramidal (asociată cu mişcări distonice ale extremităţilor şi/sau tulburări de deglutiţie) . Falimentul mişcărilor Fasciculaţii Atrofie/pseudohipertrofie musculară Nu există anomalii din partea altor organe .deficit motor moderat sau absent (hipotonie axială) . Examene complementare: .diminuate proporţional cu slăbiciunea musculară.absenţa sau diminuarea mişcărilor voluntare. .diminuate disproporţionat faţă de severitatea slăbiciunii musculare sugerează o neuronopatie sau neuropatie. Tabloul clinic: semiologie neurologică.atrofie şi/sau pseudohipertrofie musculară. Atrofia musculară este o trăsătură precoce a denervării. la nivelul limbii.• • • • • • • manifestări ale sindromului de neuron motor periferic.La percuţia cu ciocanul de reflexe apar contracţii ale muşchiului lovit care persistă câteva secunde. Fatigabilitatea musculară caracte-rizează anomaliile joncţiunii neuromusculare. sugerează o miopatie. Rigiditatea miotonică se ameliorează până la dispariţie prin repetarea mişcării. care se prezintă ca nişte vibraţii musculare (rippling) subcutanate. medicament. redusă la deficit motor sau alte tulburări. Mărirea de volum a maselor musculare (pseudo-hipertrofie) traduce o suferinţă musculară. . caracter familial.Această reacţie este deosebit de evidentă la limbă sau la eminenţa tenară. mâinilor etc) consecinta neuronopatiei/neuropatiei. etc.Apare în miotonia congenitală Thomsen.hipotonie globală.). Fasciculaţiile. . * Miotonia: . reflexe şi sinkinetice. ETIOLOGIA AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORII • • • Circumstanţele de apariţie ale tulburărilor (după un toxic. . . .conservarea ROT este sugestivă pentru miastenie. un sindrom infecţios. cu instalare acută sau progresivă. Fatigabilitatea musculară reprezintă o alterare a forţei musculare care este variabilă în timp şi se accentuează după repetarea contracţiei musculare. interesând musculatura axială şi membrele.se caracterizează printr-o lentoare şi dificultate în contracţia muşchiului în timpul mişcării voluntare. în timp ce în polineuropatii ei sunt moi. automate. manifestându-se printr-o depresiune sau o proeminenţă la locul percuţiei. . se observă cel mai bine de-a lungul muşchilor superficiali (ex. tabloul clinic: .explorarea neurofiziologică . paramiotonie. distrofia miotonică Steinert * ROT: .concentraţia enzimelor musculare . Muşchii sunt fermi în distrofiile musculare progresive şi în miopatiile inflamatorii. Intoxicaţii cu insecticide. Boli/afecţiuni musculare Afecţiuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi. neuropatii axonale gigante.. neostigmină Afecţiuni cronice: Miastenia gravis. Distrofii miopatice Paralizii periodice familiale 1. • Abolirea ROT în teritoriul paraliziilor.biopsia musculară. neuropatii senzitivomotorii ereditare) 3. cu prezenţa eventuală de potenţiale polifazice largi şi ample) • Viteză de conducere normală . • Hipotonia şi amiotrofia muşchilor paralizaţi. • EMG tip neurogen (fibrilaţii în repaus. Boli/afecţiuni ale trunchiurilor şi rădăcinilor nervoase Afecţiuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barré) Polineuropatii acute periferice Afecţiuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituţionale (Neuropatii congenitale hipomielinizante. traseu cu contracţii voluntare . Paralizii după înţepături de insecte. Miopatii metabolice. vincristină) Miopatii inflamatorii Afecţiuni cronice: Distrofii musculare progresive. • Absenţa tulburărilor senzitive obiective. Distrofii musculare congenitale Miopatii congenitale.teste genetice HIPOTONIA SECUNDARĂ AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORII 1. curara. de nerv . fosfaţi organici. Boli/afecţiuni ale transmitrii neuromusculare Afecţiuni acute: Botulism. antimalarice.alte investigaţii (testul la Tensilon) . Sindroame miastenice congenitale 4. Boli/afecţiuni ale cornului medular anterior: Afecţiuni acute: Poliomielita anterioară acută Afecţiuni cronice: Amiotrofii spinale progresive 2. sărac şi accelerat. AFECTARTEA CORNULUI ANTERIOR MEDULAR • Deficitul motor localizat proximal ± asociat cu fasciculatii. 3. 95% prezintă deleţie homozigotă sau absenţa exonului 7 şi 8 pentru ambele copii ale genei SMN1 Mecanismele responsabile pentru procesul de degenerare şi moarte neuronală nu sunt pe deplin cunoscute Ipoteze: 1. AR Forma infantilă ASP tip II Forma intermediară AR ASP tip III Boala Kugelberg-Welander. 2. X-linkat AD AR AR. 25% tipul 3 . de dezordine genetică letală care debutează în copilărie. 50% tipul 2. AR forma juvenilă ASP distală Tipul Charcot-Marie-Tooth AR sau AD Sindromul scapuloperonier neurogen Sindromul facio-scapulohumeral neurogen ASP a sugarului şi Boala Norman. a neuronilor motori ai trunchiului cerebral şi care se manifestă prin hipotonie marcată. uneori. după fibroza chistică. AR. X-linkat 25% prezintă tipul 1.AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE • Amiotrofiile spinale progresive reprezintă un grup heterogen de dezordini genetice care apar la sugar sau în copilărie. AD. SMN are un efect antiapoptotic: amiotrofiile sunt primele afecţiuni ale apoptozei în care apare o degenerare patologică a neuronilor încă din viaţa intrauterină. • • • • Reprezintă a doua cauză. caracterizate prin degenerare progresivă a neuronilor motori din cornul medular anterior şi. Modul de transmitere genetică este variat (AR.5q12. Genele implicate: SMN1 şi SMN2 (survival motor neuron) cr. Proliferare glială exagerată în regiunea proximală a rădăcinilor spinale anterioare care debutează încă din viaţa intrauterină: degenerare neuronală secundară Clasificarea amiotrofiilor spinale progresive (ASP) Tipul de afecţiune Sindroame Transmitere ASP tip I Boala Werdnig-Hoffmann.3-q13. Absenţa/deficitul genei SMN1 reduce funcţionalitatea neuronilor motori.3. hipoplazia copilului asociată cu cerebeloasă amiotrofică atrofie cerebeloasă ASP a adultului Boala Kennedy AD. AD sau recesiv X-linkat). ca frecvenţă. răcire. EMG cu aspect neurogen. artrogripoză severă şi malformaţii viscerale multiple . Apar ca o consecinţă a afectării mielinei (demielinizant) sau a axonului (axonal). Areflexie osteotendinoasă. AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (1) • • • • • • • • • • Deficit motor cu predominanţă distală. simetric.. • 2. sever (aspect de "batracian“) asociat cu limitarea progresivă a motilităţii spontane. Apar tulburări senzitive subiective şi obiective.ASP tip 1 • debut precoce (viaţa intrauterină. Poliomielita reprezintă principala cauză acută de hipotonie musculară care apare în copilărie. Prezenţa hipotoniei în teritoriile muşchilor paralizaţi. Viteza de conducere diminuată Polineuropatiile sunt rare în copilărie şi excepţionale la sugar. • fibrilaţii musculare • EMG traseu de tip neurogen • Viteza de conducere normală • Teste genetice Alte boli ale neuronului motor • • • • extrem de rare în patologia copilului. şi colab. fasciculele piramidale) şi periferici (neuronii motori din regiunea cervicală) cu constituirea unui tablou clinic sugestiv (sindrom piramidal asociat cu sindrom de afectare a cornului medular anterior). . Cele mai frecvente afecţiuni ale rădăcinilor şi/sau trunchiurilor nervoase se produc prin neuropatii ereditare senzitivo-motorii (Hagberg B. cianoză). sugar mic) • hipotonie marcata de la naştere + IRA extrapulmonară • deficit motor bilateral. 1990). tulburări vaso-motorii în teritoriul cutanat al paraliziei (transpiraţii. Scleroză spinală amiotrofică (forma juvenilă): se produce o pierdere progresivă a neuronilor motori centrali (neuronii din nucleii nervilor cranieni bulbopontini. Infecţiile cu enterovirusuri cum ar fi infecţia cu virusuri Coxackie sau ECHO. Amiotrofie. Sindroamele Pena-Shokeir şi Marden-Walker: degenerare progresivă a neuronilor motori. n.n. ECHO).acţiunea unor toxice. Epstein Barr.infecţia cu Campylobacter jejuni ( reprezintă cea mai frecventă îmbolnăvire bacteriană care precede debutul bolii) .Borelioza . Sindromul Guillain Barré apare la orice vârstă. la câteva zile după o boală acută infecţioasă (respiratorie sau digestivă) sau după o imunizare. având o incidenţă de 0. v.Excepţional. Afecţiunea se caracterizează prin prezenţa de leziuni inflamatorii care interesează întregul sistem nervos periferic. cea mai frecventă este poliradiculonevrita inflamatorie demielinizantă sau sindromul Guillain-Barré. • . caracterizat prin slăbiciune musculară progresivă. . sarcoidoză sau purpură reumatoidă. tularemie. nonA. dar predomină la nivelul rădăcinilor anterioare şi posterioare medulare. dar la copil survine cel mai frecvent între 3 şi 4 ani. . varicelo-zosterian. Tabloul clinic se constituie rapid.5 şi 1. ACJ). listerioză.2.cauze nedeterminate.mecanism • Cele mai frecvente boli inflamatorii care afectează SNP sunt polineuropatiile acute (poliradiculonevritele). citomegalic. . non B. hepatitic B. neuro-patiile toxice şi polineuropatiile cronice progresive. 2005). bruceloză. . v.boli autoimune (LES. .5 cazuri/100000 locuitori cu vârste sub 18 ani (Charlotte J. Neuropatii acute difuze • Neuropatiile acute se produc prin diferite mecanisme: inflamator. Sumner. precedată de febră tifoidă sau paratifoidă. • Etiologie: .boli virale (v. • Boala afectează în mod egal ambele sexe. v. Poliradiculonevrita acută (Sindromul Guillain-Barré) • • • Sindromul Guillain-Barré este o afecţiune acută demielinizantă care interesează nervii periferici.• Dintre neuropatiile dobândite. v.5%. Areflexia este precoce şi durabilă (luni sau ani. cărora le urmează dureri vii în membre sau în regiunea dorso-lombară. înţepături). • Perioada de stare: .Sindrom Landry (mielită ascendentă) complet cu interesarea nucleului frenicului şi nucleilor bulbari. . după vindecarea bolii). când nucleii bulbari nu sunt interesaţi şi se produce lezarea exclusivă a nucleilor ponto-pedunculari. • • • • Rar prezintă sindrom Miller-Fischer (oftalmoplegie externă. . • Paraliziile de nervi cranieni sunt frecvente (diplegie facială) • Paralizia în sfera nervilor pontobulbari duce la fenomene grave: . evoluţia este favorabilă. în final. . areflexie. prin manevre de elongaţie şi tracţiune (semnul Lasègue este pozitiv) • Examenul obiectiv: .tulburări de ritm cardiac (tahicardie) .În câteva zile apar parestezii (furnicături.Tulburările motorii sunt de obicei simetrice şi de tip flasc. la demielinizare segmentară MANIFESTĂRI CLINICE • Debut: insidios afecţiunea este precedată de un episod “gripal” cu stare subfebrilă. XI).Durerile se accentuează la palparea maselor musculare.TEORII ETIOPATOGENICE: • Se produce o sensibilizare a limfocitelor periferice la o componentă proteică a mielinei urmată de migrarea limfocitelor către nervul periferic unde acestea vor liza mielina. Alteori. ceafă. apoi gamba. . faringită sau amigdalită. ataxie). X. Paraliziile se extind apoi la membrele superoare. În aceste cazuri evoluţia este fatală. • Prezenţa unui agent patogen care poate liza celulele Schwann cu eliberarea secundară de antigene care vor declanşa o cascadă de evenimente care conduc.tulburări respiratorii (dispnee).Hipoestezie tactilă şi dureroasă însoţită de tulburări ale sensibilităţii profunde. muşchii coapsei). Reflexele cutanate sunt în general conservate. IX. .tulburări de masticaţie şi deglutiţie (V. . algii generalizate. ROT sunt abolite.Topografia tulburărilor senzitive se suprapune în mare cu a tulburărilor motorii. . trunchi. Reflexul cutanat plantar nu este modificat.La început paraliziile interesează membrele inferioare (picior. dureri difuze cu caracter simpatalgic. Albuminorahia este precoce şi creşte până în a-40-a zi.edeme localizate Tulburări circulatorii (tablou similar celui din acrodinie): . puţin marcată. tristeţe). .transpiraţie abundentă. în general. menţinându-se ca o sechelă durabilă după vindecarea bolii). s-au citat cifre de 12-15g%0. apatie.tahicardie/bradicardie. . Componenta psihică afectată (desinteres faţă de mediu. Conducerea nervoasă motorie şi senzitivă se reduce progresiv. apoi descreşte lent. realizând tabloul de mielopoliradiculonevrită.• • • • • Atrofia musculară este.hipo.sau hipertensiune arterială) Simptome medulare: parapareză sau paraplegie. (Albuminorahia variază între 1-2g%0. INVESTIGAŢII PARACLINICE • Examenul LCR: disociere albumino-citologică care este netă şi durabilă. • • • • Enzimele musculare: N sau crescut mai ales în formele dureroase. . EMG pune în evidenţă hipoexcitabilitate galvanofaradică şi în mod excepţional reacţie de degenerescenţă neuromusculară. . inflamaţie focală şi degenerare valeriană. Citologia este normală. Tulburările vaso-motorii: . Biopsia de nerv evidenţiază demielinizare segmentară. meningită chimică. perturbări hidroelectrolitice Imunoglobuline 0. rash. HTA. şoc anafilactic. 2005) TERAPIE Plasmafereza EFECTE ADVERSE Cateterul central poate să producă pneumotorax. anemie. fenomene trombembolice.v. trombocitopenie. embolie pulmonară. MFS = Sindrom Miller Fischer Opţiuni terapeutice utilizate în sindromul Guillain-Barré (modificat după Charlotte J. necroză acută tubulară. mialgii. Sumner.. sângerare. administrate i. în plus afectare a nervilor senzitivi şi a rădăcinilor dorsale cu leziuni grave axonale Recuperare Rapidă (cel mai Rapidă (cel Lentă Variabilă frecvent) mai frecvent) Legendă : PDAI = Poliradiculoneuropatie acută inflamatorie demielinizantă . greaţă.4 mg/kg/zi timp de Febră. cefalee. răceală. tromboze profunde. rar la copii Ataxie şi oftalmoplegie Demielinizare . deficit de IgA REGIM Schimb de plasmă 200-250 mL/kg în decurs de 7-10 zile MFS Frecvent la adulţi. 2006) PDAI NAMA NASAM Vârsta La orice vârstă Copiii şi În special adulţii tineri adulţii Clinic Motor şi Motor senzitiv Electrodiagnostic Demielinizare Afectare axonală Anatomopatologic Afectată teaca Afectare Schwann şi periaxonală leziuni cu cu infiltraţie aspect vezicularmacrofagică la nivelul mielinei. NAMA = Neuropatie acută motorie axonală . 5 zile vărsături. infiltrat limfocitar şi activare macrofagică Motor şi senzitiv Afectare axonală Aspect similar cu NAMA. sepsis Hipotermie. NASAM =Neuropatie acută axonală senzitivo-motorie.Forme clinice de sindrom Guillain-Barrè (modificat după Asbury AK. • CLASIFICARE 1. Examenul clinic care confirmă această variabilitate a manifestărilor clinice în funcţie de efort. Aproximativ 75% din cazuri apar la vârste cuprinse între 10 şi 15 ani. AFECTAREA JONCŢIUNII NEUROMUSCULARE • • • • • • • • Date anamnestice sugestive cu noţiunea de variabilitate a simptomatologiei în funcţie de timp. factori exogeni MIASTENIA GRAVIS • • • • Reprezintă 10% din totalul cazurilor de tulburări ale transmiterii nervoase la nivelul joncţiunii neuro-musculare. Cercetarea de anticorpi antireceptori ai acetilcolinei. In functie de varsta de debut Neonatala Congenitala Juvenila . cu revenire la normal după repaus. Testul la tensilon pozitiv. Există predispoziţie a bolii la sexul feminin: 4/1 Boală cronică care se caracterizează printr-un defect al transmiterii neuromusculare produs de un blocaj sinaptic mediat de anticorpi orientaţi împotriva receptorilor de acetilcolină.3. Clinic se exprimă prin oboseală musculară la efort susţinut. EMG: se remarcă o descreştere semnificativă a răspunsului muscular în cursul stimulării repetitive a unui nerv aferent. prin repetiţia manevrelor. toxice. Boli autoimune (Miastenia Gravis) Sindroame miastenice congenitale Blocaje neuromusculare produse de medicamente. In functie de distributie oculara bulbara generalizata 2. MANIFESTĂRI CLINICE • • Debut după vârsta de 1 an. diminuarea transmisiei neuromusculare asociate unei epuizări fiziologice antrenează activarea unui număr din ce în ce mai mic de fibre musculare: creşte slăbiciunea/ oboseala miastenică. mai frecvent interesând sexul feminin. blocajul situsurilor active ale receptorilor de acetilcolină de către anticorpi. accelerarea procesului de distrugere a receptorilor de acetilcolină.• • • In functie de producere autoimuna genetica Miastenia gravis autoimuna este idiopatica.penicilamina Interferon Reducerea numărului de receptori de acetilcolină disponibili pe membrana postsinaptică musculară ⇓ Diminuă transmisia neuromusculară ⇓ Slăbiciunea contracţiei musculare ⇓ La pacientul miastenic. Anticorpii reduc numărul de receptori disponibili în joncţiunile neuromusculare prin trei mecanisme: • • • distrucţia membranei postsinaptice musculare ca urmare a acţiunii complementului activat de anticorpi. Perioada de stare: ptoză palpebrală diplegia facială . rar se asociaza cu hipertiroidism boli de colagen Miastenia gravis este rar iartogena dupa: transplant medular D. 2. • Mişcările active se execută normal. bolnavul nu mai poate face nici un fel de mişcare şi deficitul motor îmbracă aspectul unei adevărate pareze. Nu există tulburări de sensibilitate şi nici sfincteriene. INHIBITORI DE COLINESTERAZA (Pyridostigmina bromide) . trăsăturile şterse şi buzele căzute.faţa imobilă.paralizia velopalatină şifaringiană tulburări de deglutiţie pareza muşchilor masticatori.capul aruncat pe spate pentru ca să se poată adapta ptozei palpebrale. 4. încât după repetarea de mai multe ori a contracţiilor musculare. Nu se constată tulburări psihice. 5. oftalmoplegie reziduala . . nici fibrilaţii musculare.pentru formele cu simptome bulbare.Se recomanda daca doza maxima tolerata de inhibitori de colinesteraza nu controleaza simptomele acute/cronice . respiratorii. TERAPIA IMUNOMODULATORIE . apoi afectarea muşchilor gâtului.Prima medicatie aleasa in forma oculara/generalizata 2. Ameliorarea simptomatologiei Sa previna generalizarea in cazul MG oculara Sa anticipeze exacerbarile Sa stabilizeze si sa reduca deteriorarea Sa restabileasca functionalitatea TERAPIE SIMPTOMATICA 1. • • • • DIAGNOSTIC POZITIV • Testul la medicamente anticolinesterazice (Edrophonium chloride -Tensilon) • Electromiograma • Prezenţa anticorpilor orientaţi împotriva receptorilor de acetilcolină (Ac anti RAch): prezenti la 80% din pacientii cu forma generalizata si 50% la cei cu manifestari oculare • Conducerea nervoasă motorie şi senzitivă este normală • Biopsia musculară nu este recomandată la pacienţii cu miastenie TERAPIE 1.Prelungeste efectul acetilcolinei asupra jonctiunii neuromusculara + reduce simptomele mai ales in formele neonatala si juvenila . 3. Aspect caracteristic: . însă epuizarea forţei musculare este aşa de rapidă. Nu există atrofii musculare. trunchiului şi extremităţilor. ROT şi reflexele cutanate sunt normale. • Crize miastenice. de cele mai multe ori fiind lent progresivă.introducerea terapiei cortizonice. Efedrină p. • Posibilitatea apariţiei de hipertrofie sau pseudohipertrofie. după îmbolnăviri acute febrile. • Absenţa tulburărilor senzitive obiective.O. În aproximativ 25% din cazuri se obţine vindecare sub tratament 4. musculatura afectată este localizată strict la nivel ocular. • În 20-40 % din cazuri. • Persistenţa ROT până în stadiile tardive ale afecţiunii. Terapie de scurtă Imunomodulatori Plasmafereza durată (zile) Imunoglobuline i.o.Tratamentul recomandat în Miastenia gravis (modificat după Crowford T.v. • Mortalitatea în copilărie este de aproximativ 5% din cazuri. disfagie) • Prognosticul bolii care debutează în copilărie este mai bun în comparaţie cu perioada de adult. 2007) Diagnostic rapid Inhibitori de Edrophonium (Tensilon) i. AFECTAREA MUSCULARĂ • Deficit motor localizat proximal.m ATI Iniţierea de terapie Inhibitori de AchE Pyridostigmine bromide cu acţiune rapidă (Mestinon) p. PROGNOSTIC • Evoluţia naturală a miasteniei gravis este variabilă. rapid/susţinere în sau i. • 50% din pacienţi prezintă una sau mai multe remisiuni.v.o.v.. AchE/acetilcolinesteraza Diagnostic Inhibitori de AchE Neostigmină (Prostigmin) i. timectomie • Deteriorare rapida: urgenta medicala (IRA. Terapie de lungă Imunomodulatori Corticoterapie durată (săptămâni) Terapie de lungă Azathioprină (Imuran) durată (luni) Cyclosporină (Sandimmune)Mycophenolate mofetil (CellCept) Timectomie EVOLUŢIE. . Viteză de conducere normală. lizozimi. incluzii citoplasmatice) • Nuclei • Sarcolema ( membrana bazala) . DMP cu afectare nelocalizata predominant la nivelul centurilor • Distrofia facio-scapulo-humerala Landouzy-Dejerine • Distrofii musculare distale • Miopatia oculara si oculofaringiana 3. EKG. ecografie cardiacă: evidenţierea unei cardiomiopatii. complex Golgi. reticul sarcoplasmic) organite celulare specifice (miofibrile. EMG tip miogen (în timpul contracţiei musculare tseu bogat în potenţiale polifazice de amplitudine mică şi de durată mică).CLASIFICARE DMP cu afectare predominanta la nivelul centurilor • Distrofinopatii • Distrofii musculare forma centurilor • Distrofia musculara Emery-Dreifuss 2.• • • • Concentraţia serică a enzimelor musculare crescută. Distrofii miotonice STRUCTURA FIBREI MUSCULARE STRIATE • Sarcoplasma (citoplasma): organite celulare comune (mitocondrii. Clasificare • Distrofiile musculare progresive • Distrofiile musculare congenitale • Miopatiile congenitale • Distrofiile miotonice • Miopatiile inflamatorii • Miopatiile metabolice • • Distrofiile musculare: grup de afecţiuni care intereseaza in principal musculatura scheletica Distrofiile musculare: distrofii musculare progresive distrofii musculare congenitale Distrofiile musculare progresive se datoreaza deficitului unei proteine citoscheletale constitutive sau doar legate de membrana celulară a fibrei musculare (sarcolema). DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE (DMP). insera aparatul contractil al fibrei pe sarcolema şi fac legatura între acest aparat contractil şi ţesutul conjunctiv din jurul fibrei. DEFICITUL DE DISTROFINA  intreruperi ale sarcolemei  patrunderea calciului in exces  contractie prelungita a porţiunii corespunzatoare a fibrei  NECROZA FIBREI MUSCULARE . conlucrează pentru stabilizarea membranei. O serie de proteine aflate sub membrana. • Domeniul extracelular: laminina colagen fibronectina proteoglicani • Domeniul transmembranar: β distroglican grupul sarcoglicanilor sarcospan • Domeniul intracelular: distrofine grupul sintrofine-distrobrevine Axa distrofinei (actina-distrofina-distroglican-laminina) ↕ rol in stabilizarea mecanica a sarcolemei in timpul contractiei si relaxarii musculare DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE • 70% din distrofiile musculare ale baieţilor/bărbaţilor şi aproximativ 10% din distrofiile fetelor/femeilor deficit al distrofinei = DISTROFINOPATII • • 2% din distrofiile copilului si adultului .2 laminina). precum şi cu fibrele vecine. transmembranar sau extracelular în lamina bazală.deficit primar al unui sarcoglican 30% din cazurile de distrofii musculare congenitale cu debut neonatal deficit de merosina (alfa .Schema structurala a sarcolemei (1) Funcţia fibrei musculare reprezintă un stress pentru membrana celulei (sarcolema) care trebuie să facă faţă modificărilor de formă ale fibrei şi fortelor care se exercită asupra ei în timpul contractiei acesteia. proteine legate între ele. deleţii (60%) .fete purtatoare a unei inversiuni a cromozomului X Prin aceste mecanisme genetice apar cazurile de boala la fete. • datorata deficitului de distrofina • incidenta : 1 caz/3000-3500 băieţi născuti • 1868 Guillaume Duchenne de Boulogne • 1886 Gowers • 1891 Erb ETIOPATOGENIE (1) • boală genetică.terminale determina tablouri clinice mai severe fenotipuri/forme usoare: forme intermediare forma Becker fenotip cardiac izolat .bolnavi afectaţi de sind. Turner (45 XO) al căror cromozom X este purtător al tarei.mutaţii punctiforme (35%) • 70% din cazuri au o ruda afectata • 30% mutaţii DE NOVO • • corelatii genotip-fenotip: deletiile C. • cazuri ale căror genotipuri sunt feminine sunt excepţionale: . domeniul central gruparea . dintre care unele sunt extrem de grave. Distrofie musculara Duchenne 2. Anomalii cantitative: poate să lipsească întreaga moleculă de distrofină.fete purtatoare a unei translocaţii cromozomiale X. .NH2 Distrofie musculara Becker DISTROFIA MUSCULARA PROGRESIVA DUCHENNE (DMD) • forma clinica cea mai comună de DMP care apare la copil.COOH gruparea .ANOMALIILE DISTROFINEI 1. Anomalii calitative: lipsesc porţiuni din distrofină. • gena distrofinei localizata pe cromozomul Xp21 • la nivelul genei apar: .duplicaţii (5%) . transmisă X-linkat. . fesier mediu) Accentuarea lordozei lombare (mm. cardiace CONSECINTELE ANOMALIILOR DISTROFINEI • • • • Muschi scheletici Cord Creier Ochi scade capacitatea de contracţie musculară degenerare a fibrelor + fibroză tulburări de ritm/conducere afectare a neuronilor cortexului cerebral/cerebelos scade transmiterea sinaptică afectarea stratului plexiform al retinei/ cel.insuficienta cardiaca congestiva . Schwann ale nervului periferic scade acuitatea vizuală MANIFESTARI CLINICE.afectarea musculara • • • • • Deficit muscular Tulburari de mers Modificarea in timp a ROT Modificari ale volumului muscular: hipertrofie musculara si atrofii musculare Semne asociate: contracturi musculare si scolioza necroze MANIFESTARI CLINICE – deficitul muscular • • • • • • • • Simetric si proximal Afecteaza membrele inferioare inaintea celor superioare Dificultati la urcatul scarilor si ridicarea din pozitia aplecat (mm.tulburari comportamentale si emotionale • . flexori ai gatului sunt afectati precoce Musculatura faciala inferioara este afectata in stadiile avansate MANIFESTARI CLINICE – alte manifestari • Afectarea cardiaca: .10% din femeile purtatoare: manifestari exclusiv cognitive. extensori ai genunchilor si coapselor) Mers leganat (m.retard mental (QI<70) .modicarile EKG apar inaintea decompensarii clinice Afectarea SNC: . paravertebrali si lombosacrati) Semnul Gowers prezent: slabiciunea musculaturii centurii pelviene Mm.cardiomiopatie dilatativa (dupa 15 ani) . tulburari de peristaltica .megacolon Afectarea vizuala: hemeralopie (cecitatea nocturna) Modificari osoase: .Contracturi si deficit muscular accentuat ani IV: 10-14 .Insuficienta cardiorespiratorie .Atrofii musculare generalizate .osteoporoza .malabsorbtie .insuficienta respiratorie .retentie de CO2 nocturna cu cefalee la trezire Afectarea musculaturii netede digestive: .• • Afectarea respiratorie: .Pierderea progresiva a mersului independent prin ani contracturi accentuate si deficit muscular grav evolutiv V: 14-18 .Insuficienta respiratorie VI: peste .Stadiul de adult imobilizat 18 ani .fracturi frecvente • • DMD: stadii evolutive Stadiul Simptomatologie I: 0-3 ani Simptome clinice absente sau foarte usoare Nu merge inainte de 18 luni Semnul Gowers prezent Urca greu scarile Deficit muscular Aparitia restrictiilor de miscare II: 3-6ani III: 6-10 .Imposibilitatea mersului cu imobilizare la pat sau in ani scaun cu rotile . . tipul de mutatie din DMD se impune chiar daca biopsia musculara confirma absenta distrofinei TIPURI DE TESTE PCR : deceleaza doar duplicatii/nu acopera toata gena Multiplexligation-dependent probe amplification si amplifiable probe hibridisation: deletii. dimensiunea distrofinei • Diferentiaza prezenta/absenta proteinei • Ajuta la diferentierea fenotipurilor de distrofinopatii • Electonomicroscopia NU se impune pentru confirmarea DMD NU este necesara efectuarea de EMG.Dozarea CK la baietii care: • 18 luni: nu au abilitatea de a urca 4 trepte succesive • 2 ani: nu au vocabular de cel putin 10 cuvinte au intarziere dezvoltarea inexplicabila a achizitiilor in globala si retard neuromotor de 4-6 luni • sub 4 ani: mers stangaci. Appleton si Nicolaides. acopera toti exonii BIOPSIA MUSCULARA: Imunohistochimie immunoblotting • Informatii despre cantitatea. viteza de conducere . incomod nivelul soldurilor sau membrelor • 4 ani: nu pot sa sara cu ambele picioare pe pamant sau sa fuga au dureri la inferioare Mohamed. 2009 CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI Testarea pt. duplicatii. 9. 5.TRATAMENT • nu exista tratament curativ • tratament suportiv: medicamentos .prednison: 0.al complicatiilor TRATAMENT MEDICAMENTOS 1. 8.75 mg .deflazacort: 0. omologa cu distrofina) . Tratamentul cortizonic: • prelungeste mersul cu aproximativ 2-3 ani • amelioreaza forta si functia musculara • varsta de instituire: 4-6 ani • dozele: . 7.2 mg/kgc/zi • monitorizarea tratamentului: la 3-6 luni • durata: pana la pierderea abilitatii de a merge EFECTUL CORTICOTERAPIEI 1. 6. Modifica nivelul ARNm structural si astfel raspunsul imun indus de gene Efect supresiv asupra limfocitele T citotoxice Amelioreaza homeostazia Ca Stimulare mioblastica Reduce inflamatia tisulara/intarzie apoptoza celulara Consolideaza expresia distrofinei Atenueaza necroza fibrei musculara Creste nivelurile musculare de taurina si creatina Creste expresivitatea utrofinei (prot. 2.9-1. 4. 3. 2009.1016/S1474-4422(09)70271-6 . DOI:10. part 1.Katharine Bushby.30.nov. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy. Finkel R. Lancet Neurology. et all. Tratamentul de inducere a codonului. la nivelul exonului 45 sinteza de distrofină în cantitate redusă si/sau sinteza de distrofină normală cantitativ dar cu configuraţie moleculară anormală • incidenta 5.5 mg/kgc in 2 cure de 6 zile la 7 saptamani interval: rezultate incurajatoare pt formele cu mutatii punctiforme • • X-linkata transmitere recesiva anomalia genetică : cromozomul Xp21. Alte tratamente: Ciclosporina: 5-10 mg/kgc/zi Dantrolen: blocheaza eliberarea calciului din RE Albuterol (agonis β2-adrenergic): amelioreaza forta musculara.stop mutatie Gentamicina IV 7.efecte favorabile ca prednisonul .4 cazuri/100000 locuitori ORICE DISTROFIE MUSCULARA CU DISTROFINA PREZENTA DAR ANORMALA PRIMAR CANTITATIV SAU CALITATIV = DMB . Terapia genica Corectarea genei pentru distrofina prin actiune la nivel de ADN uman 3. Tratamentul cu suplimente nutritive: Creatina: creatinurie in DMD Coenzima Q10: 100mg/zi ar imbunatati activitatea fizica 4. dar nu si functia musculara TRATAMENTE IN CURS DE CERCETARE Transferul de mioblasti Implantarea de mioblasti.util inaintea inceperii corticoterapiei 3. Tratamentul hormonal • Hormon de crestere: efecte pozitive in cardiomiopatie efecte catabolice nedorite • Factor de crestere insulin like: protejeaza masa si functia musculara la soareci • Oxandrolona (steroid anabolic asemanator testostero • .in muschii afectati in DMD ar trebui sa duca la refacerea masei musculare cu miocite normale 2.efecte adverse mai putine .celule stem.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS 2. . Evoluţie progresivă.• • • • vârsta de debut după 7-8 ani tabloul clinic asemanator DMD. dar mai lentă decât DMD .speranţa de viaţă până în decada a 4-a sau a 5-a. dar simptoma-tologia variază de la forme severe la forme asimptomatice (Heald A. si colab. 1994) rata de progresie a bolii este lentă .
Copyright © 2024 DOKUMEN.SITE Inc.